Umsatzsteuer in der Arztpraxis

Werden in einer Praxis steuerpflichtige Leistungen wie bestimmte Gutachten oder ästhetische Behandlungen erbracht, beträgt der Regelsteuersatz 19 Prozent. Der ermäßigte Steuersatz kommt im medizinischen Bereich eher selten zur Anwendung, z. B. beim Verkauf spezieller Medizinprodukte oder von Büchern. Diese Leistungen sind (fast immer) steuerpflichtig:

• Gutachtertätigkeiten für Versicherungen, Gerichte und andere Auftraggeber. Ärztliche Gutachten erfüllen in den seltensten Fällen den Zweck einer Heilbehandlung, sondern liefern Dritten eine Entscheidungsgrundlage (bspw. Beurteilung der Arbeitsfähigkeit) und stellen eine steuerpflichtige Leistung dar. Die Bundesfinanzverwaltung und die Finanzgerichte beurteilen diese Fälle streng – selbst wenn das Gutachten mittelbar therapeutischen Zwecken dienen könnte.
• Ästhetische Behandlungen: Steuerpflichtig sind alle rein kosmetischen Eingriffe, die nicht der Diagnose, Behandlung oder Heilung von Krankheiten dienen, z. B. Faltenunterspritzungen, Fettabsaugungen oder Brustvergrößerungen. Um eine medizinische Notwendigkeit nachzuweisen und eine Steuerbefreiung für Einzelfälle zu erwirken, ist die lückenlose Dokumentation der medizinischen Indikation unumgänglich.
• Der Verkauf von Produkten in der Praxis wie Nahrungsergänzungsmittel, Kosmetika oder nicht verschreibungspflichtiger Medizinprodukte ist grundsätzlich umsatzsteuerpflichtig; er stellt eine unternehmerische Tätigkeit ohne ärztliche Heilbehandlung dar.

Sonderfälle: steuerfrei/steuerpflichtig?

• IGeL: Bei Individuellen Gesundheitsleistungen (kurz IGeL) kommt es auf den Zweck der Leistung an. Präventionsbehandlungen, die der Früherkennung von Krankheiten dienen, können als Heilbehandlung steuerfrei erbracht werden. Allerdings sind Leistungen, wie reisemedizinische Beratung/Impfung oder Sporttauglichkeitsuntersuchungen nach aktueller Rechtslage steuerpflichtig mit rechtlich dynamischer Entwicklung. Hier sollte man immer auf dem Laufenden bleiben, um Abrechnungsfehler zu vermeiden.
• Vorträge und Publikationen: Können steuerpflichtig oder steuerbefreit sein – hier kommt es auf den Inhalt und den Adressatenkreis an. Vorträge im Rahmen der ärztlichen Fort- und Weiterbildung können als Heilbehandlung im weiteren Sinne steuerbefreit sein, während populärwissenschaftliche Vorträge vor einem Laienpublikum oder Marketingveranstaltungen der Umsatzsteuer unterliegen. 
• Vermietung von Praxisräumen oder medizinischen Geräten: Wer an andere Ärzte vermietet, muss das als steuerliche Leistung verbuchen. Eine Besonderheit gibt es allerdings: Die Vermietung von Grundstücken und Räumen ist nach § 4 Nr. 12a UStG grundsätzlich steuerfrei. Man kann aber zur Umsatzsteuerpflicht optieren, sofern die Mieter vorsteuerabzugsberechtigt sind. Bei der Vermietung von Geräten gibt es diese Befreiung nicht – hier fällt Umsatzsteuer an, außer die Kleinunternehmerregelung findet Anwendung.
  

Stolpersteine in der Praxis

Ärztliche Dokumentation: Damit das Finanzamt (FA) steuer- ­freie und steuerpflichtige Leistungen klar unterscheiden kann, wird die ärztliche lückenlose Dokumentation zum Schlüsselwerkzeug. Was nicht dokumentiert wird, existiert für das FA nicht. Das kann bei kritischen Leistungen schnell zum Problem werden, wenn der therapeutische Zweck nicht ersichtlich ist. 
Beispiel: Eine Augenlidstraffung kann als steuerfreie Heilbehandlung eingestuft werden, wenn durch die hängenden Lider eine extreme Gesichtsfeldeinschränkung besteht. Der gleiche Eingriff kann aber auch eine steuerpflichtige Leistung sein, wenn die kosmetische Korrektur ausschließlich zur Verjüngung des Erscheinungsbildes dient. 

Bei einer Betriebsprüfung entscheidet also im Zweifel die ärztliche Dokumentation. Ist die medizinische Notwendigkeit einer Leistung nicht schlüssig und ausführlich belegt, lehnt das FA die Steuerfreiheit ab. Zur reinen Steuernachzahlung werden grundsätzlich auch Zinsen fällig, da durch die verspätete Zahlung ein Liquiditätsvorteil entstanden ist. Bei gravierenden oder vorsätzlichen „Fehlern“ können Betriebsprüfer auch Säumniszuschläge und im schlimmsten Fall sogar Strafverfahren einleiten.

Rechnungstellung und Buchführung: Wer die Grundvoraussetzungen für eine steuerliche Sicherheit schaffen will, sollte auf eine saubere Trennung der Umsätze durch getrennte Buchführungen und separate Erlöskonten für umsatzsteuerfreie Heilbehandlungen und steuerpflichtige Leistungen setzen. Das erleichtert die Umsatzsteuervoranmeldung. Eine entsprechende Praxisverwaltungssoftware (PVS) kann bei der Bürokratie entlasten, sofern eine umsatzsteuerliche Differenzierung der Leistungen ermöglicht wird. Fortschrittliche PVS bieten sogar automatische Warnhinweise bei möglichen Grenzfällen. Sofern grundsätzlich keine E-Rechnungspflicht über eine Software/ein Portal besteht (meditaxa 110/2024, S. 11 „Zusammenfassung und Handlungsempfehlung“) muss die Rechnungsstellung korrekt und mit folgenden Pflichtangaben nach § 14 UStG erfolgen: 

• Vollständige Anschrift und Steuernummer (Leistungserbringer/in) 
• fortlaufende Rechnungsnummer 
• Art und Umfang der Leistung (genaue Bezeichnung) 
• Leistungsdatum 
• Steuersatz und Steuerbetrag 

Eine fehlerhafte Rechnungstellung kann teuer werden, z. B. wenn für steuerpflichtige Leistungen kein Steuerausweis erfolgt – diese gilt dann für das FA im Preis enthalten. Umgekehrt sollte bei steuerfreien Leistungen keine (versehentliche) Angabe der Umsatzsteuer erfolgen, denn in beiden Fällen entsteht eine Steuerschuld. Ob diese nun berechtigt oder unberechtigt zustande kommt, ist für das FA unerheblich.

In der Praxis: Wer regelmäßig steuerpflichtige Leistungen in der Praxis erbringt, kann über eine Optierung zur Umsatzsteuerpflicht für bestimmte Leistungen und Tätigkeitsbereiche oder sogar über eine Auslagerung dieser in eine separate Gesellschaft nachdenken. Bei größeren Investitionen wäre so ein Vorsteuerabzug bzw. durch eine Auslagerung eine strikte Trennung der Umsatzsteuerzwecke gegeben. 

Kritisch einzustufen sind Kooperationen mit anderen Ärzten oder Unternehmen, wenn hier die steuerlichen Aspekte nicht eingehend geprüft wurden. Bei einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), einer Praxisgemeinschaft oder einem MVZ ist die Frage zu klären, wer die eigentlich leistungserbringende Partei ist und wer die Umsatzsteuer schuldet. Ähnliches gilt für Kooperationen mit nicht-ärztlichen Leistungserbringenden oder Unternehmen. Hier können komplexe umsatzsteuerliche Fragen entstehen, etwa zur Behandlung von Innengesellschaften. 

Auch bei einer Praxisübernahme/-nachfolge ist gebotene Sorgfalt unverzichtbar, wenn ggf. steuerliche Risiken aus der Vergangenheit übernommen werden. Hier sind das bisherige Leistungsspektrum sowie die bisherige Behandlung kritischer Leistungen zu beurteilen. Im Kauf-/Übernahmevertrag sollten daher klare Regelungen zur Haftung für etwaige Steuernachforderungen aus der Zeit vor der Übernahme formuliert sein. 

Wird das Leistungsspektrum der Praxis angepasst, sind die Anpassungen unter umsatzsteuerlichen Gesichtspunkten zu bewerten. Werden neue Leistungen angeboten bzw. bestehende modifiziert, können sich daraus umsatzsteuerliche Konsequenzen ergeben.